不久前,一份不那么起眼的卫健委文件《关于加强和完善麻醉医疗服务的意见》中,提到:加强手术室外的麻醉与镇痛。

「不断满足人民群众对舒适诊疗的新需求。优先发展无痛胃肠镜、无痛纤维支气管镜等诊疗操作和无痛分娩、无痛康复治疗的麻醉,开展癌痛、慢性疼痛、临终关怀等疼痛管理。」

我们决定重新推送一下曾经发布过的两篇文章。有一些医疗服务,看上去也许与直接的死亡率无关,比如无痛胃肠镜;或是再目前的基数下,死亡率的降低显得不那么明显,比如无痛分娩。

然而,无痛分娩将带来剖宫产率的下降,24 小时麻醉医生进产房会大幅提升产房对紧急事件的应对能力,降低孕产妇死亡率;而无痛胃肠镜会更会带来的消化道的早发现,让癌症不再是一发现就是晚期。

在医疗服务领域,减轻患者的痛苦,永远不会是一件「不划算」的事。

肠镜和胃镜,到底有多痛苦?

躺下,侧身,露臀。肠镜从肛门捅进身体,沿着大肠缓缓推进。随着肠镜拐弯,气体注入,腹部的胀痛加剧。我尝试聊天,盯着屏幕上的肠道造影,转移注意力,可是没用。随着难受加剧,我在病床上哀求,能否补打麻醉,但医生的回应也许埋没在了我嗷嗷的叫声中。疼痛吞噬了我的大脑。

10 多分钟后,该死的仪器终于被拔出了身体。我满头大汗,汗水已经浸透了 T 恤。我瘫软着爬下床,走出检查室,捂着肚子,蹲坐在椅子上,反复搓揉。当撞见另一个检查完的病人同样大汗淋漓地慢步挪出,我们俩互诉痛苦,竟有互相抚慰的魔力,远甚过医生「放松」的劝诫。

这是我最近的一次肠镜体验。由于长期不明原因的腹泻,我接受消化科医生的建议做了肠镜检查。尽管早就听说过肠镜检查时的不适,但在医生「年轻人忍一忍就好啦」的糖衣炮弹下,我仍麻痹大意,确信自己的无畏——直到在检查的病床上,怂态尽显,近乎崩溃。

很多人都描述过自己的肠镜和胃镜体验。当然,那些传播最广泛的,往往是骇人听闻的痛苦感受。

我虽没有切身感受过胃镜,但吞下根管子的痛苦,已有太多亲历者的描述。当黑色的管子插入喉咙,顺着食道,逐渐入胃,有人「一直吐一直飙泪」,有人「一边狂哭,一边不停流口水」,还有人「以后再看到胃镜两个字,瞬间都会觉得喉咙很不舒服」。

在我切身体验肠镜以前,我也曾以为这些描述是夸张的。我的朋友曾做过两次胃镜检查。他强调胃镜的恶心而非疼痛,他第一次做胃镜时, 「医生试了好几次才成功,现在想起还是相当恐怖。」他说:「手指粗细的管子穿喉而过,人本能地感觉恶心,10 分钟的检查就像一年那样漫长。」

消化内镜检查能有效防治疾病,有消化科医生担忧,如果胃镜、肠镜让人闻之色变,甚至到了「妖魔化」的程度,令病人畏惧检查,那将可能得不偿失。

山东大学齐鲁医院消化内科医生张岩曾为丁香医生撰文描述,他本人的胃镜检查体验就「没有那么不舒服」。但他也说,胃镜检查时间及过程是否顺利取决于患者的病变情况和大夫的水平。此外,「每个人对疼痛的忍受程度不一样,作者的体验也仅供参考。」

还有消化科医生甚至亲手给自己做过肠镜检查。2017 年 9 月的媒体报道,上海中医药大学附属岳阳医院肛肠科副主任医师冯卓当着同事的面,靠坐在病床上,左手控制肠镜的大小旋钮,右手握着镜子前进和旋转,床前的显示器现场「直播」肠内情况,持续了大约 15 分钟。

消化内镜检查当中的痛苦经验,众说纷纭。比起个人体验,统计学上的东西会更有说服力。那么,肠镜和胃镜带来的疼痛程度,可以量化吗?

上海第二军医大学附属长海医院的麻醉科医生薄禄龙撰文介绍,在人类试图量化疼痛的历史进程里,研究者曾经开发出包括「痛觉调查表」、分为 10 个级别的「痛尺」,不过,这些都依赖疼痛者说出自己认为的疼痛程度,而非完全的客观指标评价。

每个人对疼痛的敏感程度和承受能力,都不一样。有人无法忍受轻微的切割伤或擦伤造成的疼痛,而有人在重大意外事故引起的疼痛中能一声不吭。不仅是消化内镜检查时带来的疼痛,在像经期痛、癌痛、胆结石痛,或者分娩疼痛上,每个人都有各自版本的描述。

此外,人们承受疼痛的能力因心情、性格和环境变化而不同。研究显示,体育比赛中处于兴奋状态的运动员可以对严重伤痛难以察觉,可比赛结束后就可能对疼痛非常敏感,尤其是在输了比赛时。

关于消化内镜检查时的痛苦,并没有太多可靠的研究。我曾在牙痛、偏指甲(甲沟炎)疼痛以及骨折疼痛上拥有丰富的经验,但这并没有指导价值,等到检查时,我才能真正体验到肠镜的痛苦。

但这种疼痛,在我事后询问的消化科和麻醉科医生看来,也许是因为「当事医生技术不够娴熟」,更可能是因为「我过度紧张」。很多医生认为,大多数人可以忍受肠镜检查的不适感,而紧张会加剧不适。

不过,紧张与疼痛一样,难以量化和客观评价。而在这种侵入性检查中,当仪器深度介入身体,不管是从口腔还是肛门,病人都应该难免会紧张吧?

如果不是亲历者,就像作为男性去评价女性的分娩痛,总有凭空抓瞎的感觉,而即使自己做过消化内镜检查,对别人疼痛的判断就一定会准确吗?

也许是时候将计算和比较疼痛的问题搁置了,因为它无法简单回答。正如致力于疼痛研究的伦敦疼痛协会(London Pain Consortium)的史蒂芬·麦克马洪所说,试图去衡量疼痛的等级,过分迷恋数字是一种将事情过分简化的行为。疼痛并非是一元的。

虽然不能准确度量疼痛,但对于疼痛的恐惧确实给癌症的早期发现带来了实质性的影响。

在一项大肠癌结肠镜筛查的策略及依从性研究,在医生建议接受肠镜检查的1944 人中,只有 24.5% 的人接受了结肠镜检查,分析拒绝做肠镜检查的原因时,尽管均已经到得医生的检查建议,他们拒绝肠镜检查的一个重要原因是害怕肠镜检查的疼痛(60.2%)。

那么,我们如何才能够避免这样的痛苦?

做胃镜和肠镜的时候有多难受?

我们的无痛肠镜和胃镜,

普及程度确实不够

中国每年消化道内镜检查大约 5000 万例,其中无痛检查占 10%。

上述数据来自上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科主任俞卫锋,他在 2017 年接受《新民周刊》的采访时指出,中国医院的麻醉镇痛应用与发达国家和地区存在巨大差距。

中国医师协会消化医师分会发布的《无痛消化内镜操作共识》称,美国超过 98% 的内镜医师在胃镜和肠镜检查时,选择麻醉操作。美国胃肠内镜协会出版委员会编写的《患者教育手册》也写道,「通常,医生会给镇静剂或止痛药,以帮助放松,更好地忍受任何不适。」

国外的无痛胃肠镜已开展了数十年,从上世纪 90 年代起,美国、英国等国已普遍开展了无痛胃肠镜诊疗,许多发达国家早已将其作为临床常规操作。

中国的无痛胃肠镜检查直到 2000 年以后才开始破冰。解放军总医院的消化科医生杨云生在《中华消化内镜杂志》上撰文说,此前,国内无痛胃肠镜的报道在文献数据库里是一片空白。

但越来越多的中国医院此后开始提供无痛胃肠镜检查的服务。上述文章发现,无痛开展率在三级医院已达到 93.5%。

不过,这些数字只代表医院普遍提供了这项服务,但它仍然掩盖了我们整体上享受无痛肠镜和胃镜的难度。

2012 年,《中华消化内镜杂志》发表的一项国内无痛胃肠镜开展近况调查显示,国内开展无痛胃肠镜的三级医院虽多,但一、二级医院无痛胃肠镜开展率仍较低,且专职麻醉医师或护士普遍缺少。

从丁香园论坛麻醉专业版和消化科专业版的讨论情况来看,全国各地医院开展无痛胃镜和肠镜的时间长短不一,有的是从 2006 年开启,有的才开展一两年。

现实当中,就像我所就诊的医院,消化科医生并不鼓励我去做无痛的检查。有消化科医生告诉我,这可能是因为肠镜需要患者配合,而无痛检查需要和麻醉科医生协调,如果工作做不好就不便推进。

北京大学一家三甲医院的麻醉科医生告诉我,该院包括检查和治疗在内,无痛消化内镜的比例可能只占一成多。

相比发达国家对疼痛的重视,中国人显得对疼痛的忍耐度更高。麻醉科医生薄禄龙曾经写道:美国及西欧是世界上人均消耗镇痛药最多的,可东方人对镇痛药的使用则不足他们的 1/6。

薄禄龙认为,刨除经济及医疗因素外,这与东方人的任怨和忍耐精神大有干系,而西方人则一般喜欢夸大自己的疼痛感觉,甚至毫无顾忌地呻吟哭叫。

在国外,患者最常见的就医原因就是疼痛。一项数据指出,美国有一半的病人看医生是因为疼痛。

我们的文化似乎鼓励忍受疼痛。而中国的医生和患者仍可能普遍习惯将疼痛视为疾病治疗过程中的必然,只需「忍忍就好」或「关系不大」。

我们为何难以选择无痛的胃镜和肠镜?

中国消化内镜检查的无痛覆盖率较低,现实原因复杂。

从经济实力和意识上,从患者的体验和医院的配套上,发达国家都达到了相应的水平,这使得他们在减少患者的痛苦上,整个社会做得更好。

国内不同医院的消化内镜推广状况差异较大。多位消化科医生和麻醉科医生,通过介绍他们各自医院的情况告诉我:

有些是患者不愿意花费更多,所以选择承受痛苦。

在国内,做胃肠镜检查需要的药费一般属于医保范围,但是无痛消化内镜所需的麻醉药部分,在很多地方仍然属于自费项目。普通的胃肠镜检查,费用一般在四五百块,而无痛检查的花费大概要翻倍。尽管在北京等地,麻醉的费用现在已经通过医保的审批,可以报销,但多数地方的公众,仍然无法享受这一点。

有些患者可能认为无痛消化内镜的麻醉有危害,存在误解。

无痛内镜检查的麻醉方式是药物静脉注射麻醉,它介于清醒镇静和手术级别的全麻之间。与清醒镇静相比,静脉麻醉的患者会进入睡眠状态。与全麻相比,静脉麻醉的镇静程度低,刺激不强,使用的药量少, 短效的麻醉药物,通常麻醉时间在十分钟左右。病人会被迅速唤醒,不会引起明显的呼吸抑制。无痛消化内镜检查,小睡一觉,即可完成,风险极低。

但即使是消化科医生,也未必都认识到这一点。在丁香园的论坛上,有消化科医生担心副作用,但更多的的同行站出来普及,有消化科医生说,「担心麻醉药的副作用是完全没有必要的,我曾经和麻醉师交流过无痛胃肠镜用的麻醉药的副作用,麻醉师给我打了个形象的比喻,他说麻醉药的副作用比半杯白酒的副作用还要小,大家放心了吗?」

无痛消化内镜的医院配套人员和服务仍然欠缺。

无痛消化内镜有检查禁忌,也跟消化内镜一样有风险,新增的麻醉环节,意味着需要麻醉医生和内镜医生共同评估,多了新的注意事项。麻醉药物本身会导致循环呼吸的抑制,有时甚至会引起严重过敏反应。而镇静增加了检查时患者无意识状态下肠穿孔,或者心肺并发症的风险。无痛消化内镜检查和治疗都需要规范。

要做无痛的消化内镜,患者要在检查前满足更加严格的禁食禁饮要求。而在医院端,需要麻醉医生跟消化科医生的配合,要在专业麻醉医师的监测下,这种检查才能做到更安全可靠。

但是,中国无痛胃肠镜起步较晚,缺少麻醉医生等问题,导致很多消化内镜室没有配备专职的麻醉医生,多由消化内镜医师或护士兼任。

而按照《中国消化内镜诊疗镇静/麻醉的专家共识》,安全的无痛胃镜,需要麻醉师和内镜医生,从人员到操作上,从患者选入标准到评估准备上,都应该有好的规范。

根据中国医师协会麻醉医师分会的一项调查,截至 2015 年,我国有麻醉医生 7 万多人,每万人拥有麻醉医生 0.5 人,而美国是每万人拥有 2.5 名麻醉专业人员,英国则是 2.8 名。按此标准,中国至还缺少 30 万名麻醉医生。

排队等待时间更长也是无痛检查的现状。

当我在北京的那家三甲医院做肠镜检查的时候,消化科医生告诉我 ,无痛肠镜需要再多等待半个月,麻醉医生人手有限,医师一般都是从手术室抽调过来。连北京的三甲医院都如此,基层医院的麻醉医生情况更加可想而知。

普及无痛肠镜和胃镜,会有多大的好处?

提升无痛肠镜和胃镜的检查覆盖率,会有多大的好处?

消化内镜检查是目前消化道癌症检查的首选方法。很多消化道肿瘤在早期没有明显的外在症状,一旦发现病发可能已是晚期,而消化内镜检查可以有效观察到体内的健康状况,进行肿瘤早期评估。

包括 40 岁以上的人群,幽门螺旋杆菌感染的人群;有慢性胃萎缩、胃炎、胃息肉等的人群;胃癌家族遗传病史的人,这些人应该定期查胃镜。

除了不明原因的慢性腹泻,突然出现的大便习惯改变,长期的腹痛,排除痔疮引起的血便等情况,都应当考虑肠镜检查,超过 50 岁的人还应该定期肠镜体检。

在日韩等胃癌高发国家,胃癌生存率高。俞卫锋介绍说,像日本,早期的胃癌筛查率非常高,胃癌患者中 60% 以上为早期胃癌,发现早,治愈效果完全不一样。

中国也是胃癌高发国,但生存率低,因为胃癌早期发现率只占 10%,绝大部分胃癌患者发现病情时已经到了晚期。中国的食道癌、胃癌、结直肠癌三大恶性肿瘤占所有肿瘤的 50%。

中国内镜医师协会会长、上海长海医院消化内科主任李兆申指出,全球约 50% 的消化道癌症发生在中国,其中超过 85% 的患者在确诊时为中晚期。李兆申认为,解决问题的关键是,效仿日韩等国的全面胃镜筛查,在中国全国范围内推行消化道肿瘤筛查,实现早诊早治。

「早期癌症的治疗费用大概是 2 万到 3 万,不需要开刀,不需要化疗,只要在内镜下切除病灶就可以了,治疗效果好,患者 5 年生存率可在  80%~90%;相比之下,晚期癌症动辄就是几十万的开销,5 年生存率仅 30%~40%。」李兆申院士在 2018 年 4 月的「国家消化道肿瘤筛查及早诊早治计划」启动式上说。

俞卫锋认为,日本无痛胃镜检查的普及,是胃癌早期发现率高的重要原因——由于麻醉镇痛,胃镜检查不再让人害怕,更多人愿意定期做胃镜检查,甚至已经成为普遍的体检项目。

目前,很多国人对胃肠镜检查的获益知晓率低,而随着消化道内镜检查在中国的使用率越来越高,它们制造的苦痛也不胫而走,又招来了对胃肠镜检查的抵触和恐惧。消化科医生在门诊中也发现,很多患者就是因为惧怕胃肠镜,拖了很久才来检查。

在 2010 年天津市的结直肠癌筛查项目中,在两个试点区筛查出高危居民 992 人,但仅有 62 人接受了复查,93.74% 的居民未接受进一步的肠镜检查。

对于拥有痛苦体验的检查者来说,当检查结果显示身体并无重大的异样时,他们只会倾向于记住检查的痛苦记忆。如果没有无痛的检查,这样的体验可能会让我这样的经历者,对检查望而却步。

等到完成肠镜检查以后,我的确才会更加注意到,很多人描述他们做无痛胃镜和肠镜时的感受。很多做完无痛胃镜检查的人,醒来后第一句话就是:「做完了?怎么没感觉?」

「以前从来没有麻醉过,从麻醉中醒来是一下就清醒了……麻醉太伟大了, 没有任何痛苦就做完了纠结了几个月的胃镜!」

「麻醉药物注入后,秒睡,做一个长长的梦,以为自己睡了很久,但其实只过了十分钟,醒过来有一点头晕的感觉,很快就恢复正常。」

当痛苦的阴影挥之不去,与其努力降低消化内镜检查可能带来的恐慌,不如重视和推广无痛肠镜和胃镜,鼓励更多的人去做这类检查。

这也是推广无痛消化内镜的意义。这是医学的进步,也是患者之福,社会之幸。